Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики «Сарапульская городская больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»
Дата анкетирования (день, месяц, год): |
|||
Ф.И.О. пациента: |
Пол: |
||
Дата рождения (день, месяц, год): |
Полных лет: |
||
Медицинская организация: |
|||
Должность и Ф.И.О. специалиста проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам: |
|||
1. |
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется |
|
|
1.1. |
Гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)? |
Да |
Нет |
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления? |
Да |
Нет |
|
1.2. |
Ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? |
Да |
Нет |
1.3. |
Цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)? |
Да |
Нет |
1.4. |
Хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)? |
Да |
Нет |
1.5. |
Туберкулез (легких или иных локализаций)? |
Да |
Нет |
1.6. |
Сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови? |
Да |
Нет |
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара? |
Да |
Нет |
|
1.7. |
Заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)? |
Да |
Нет |
1.8. |
Хроническое заболевание почек? |
Да |
Нет |
1.9. |
Злокачественное новообразование? |
Да |
Нет |
Если «Да», то какое? |
|||
1.10. |
Повышенный уровень холестерина? |
Да |
Нет |
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина? |
Да |
Нет |
|
2. |
Был ли у Вас инфаркт миокарда? |
Да |
Нет |
3. |
Был ли у Вас инсульт? |
Да |
Нет |
4. |
Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)? |
Да |
Нет |
5. |
Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (легкого, желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или полипоз желудка, семейный аденоматоз / диффузный полипоз толстой кишки? (нужное подчеркнуть) |
Да |
Нет |
6. |
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке? |
Да |
Нет |
7. |
Если на вопрос 6 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или в течение не более чем 20 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/ в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1−5 мин после приема нитроглицерина |
Да |
Нет |
8. |
Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? |
Да |
Нет |
9. |
Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? |
Да |
Нет |
10. |
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? |
Да |
Нет |
|||||
11. |
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3 месяцев в году? |
Да |
Нет |
|||||
12. |
Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? |
Да |
Нет |
|||||
13. |
Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? |
Да |
Нет |
|||||
14. |
Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? |
Да |
Нет |
|||||
15. |
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? |
Да |
Нет |
|||||
16. |
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? |
Да |
Нет |
|||||
17. |
Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? |
Да |
Нет |
|||||
18. |
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? |
Да |
Нет |
|||||
19. |
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) |
Да |
Нет |
|||||
20. |
Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? сиг/день |
|||||||
21. |
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? |
До 30 минут |
30 минут и более |
|||||
22. |
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400−500 г сырых овощей и фруктов? |
Да |
Нет |
|||||
23. |
Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? |
Да |
Нет |
|||||
24 |
Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача? |
Да |
Нет |
|||||
25. |
Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? |
|||||||
Никогда (0 баллов) |
Раз в месяц и реже (1 балл) |
2−4 раза в месяц (2 балла) |
2−3 раза в неделю (3 балла) |
≥ 4 раз в неделю (4 балла) |
||||
26. |
Какое количество алкогольных напитков (порций) Вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна 12 мл чистого этанола ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки), ИЛИ 100 мл сухого вина, ИЛИ 300 мл пива |
|||||||
1−2 порции (0 баллов) |
3−4 порции (1 балл) |
5−6 порций (2 балла) |
7−9 порций (3 балла) |
≥ 10 порций (4 балла) |
||||
27. |
Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки), ИЛИ 600 мл сухого вина, ИЛИ 1,8 л пива |
|||||||
Никогда (0 баллов) |
Раз в месяц и реже (1 балл) |
2-4 раза в месяц (2 балла) |
2−3 раза в неделю (3 балла) |
≥ 4 раз в неделю (4 балла) |
||||
ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ в ответах на вопросы №№ 25-27 равна баллов |
||||||||
28. |
Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру)? |
Да |
Нет |
|||||