Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики «Сарапульская городская больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»
Дата анкетирования (день, месяц, год): |
|||
Ф.И.О. пациента: |
Пол: |
||
Дата рождения (день, месяц, год): |
Полных лет: |
||
Медицинская организация: |
|||
Должность и Ф.И.О. специалиста проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам: |
|||
1. |
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется: |
||
1.1. |
Гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)? |
Да |
Нет |
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления? |
Да |
Нет |
|
1.2. |
Сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? |
Да |
Нет |
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара? |
Да |
Нет |
|
1.3. |
Злокачественное новообразование? |
Да |
Нет |
Если «Да», то какое? |
|||
1.4. |
Повышенный уровень холестерина? |
Да |
Нет |
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина? |
Да |
Нет |
|
1.5. |
Перенесенный инфаркт миокарда? |
Да |
Нет |
1.6. |
Перенесенный инсульт? |
Да |
Нет |
1.7. |
Хронический бронхит или бронхиальная астма? |
Да |
Нет |
2. |
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке? |
Да |
Нет |
3. |
Если на вопрос 2 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают в течение не более чем 20 мин. после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1−5 мин. после приема нитроглицерина? |
Да |
Нет |
4. |
Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? |
Да |
Нет |
5. |
Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? |
Да |
Нет |
6. |
Возникала у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? |
Да |
Нет |
7. |
Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня? |
Да |
Нет |
8. |
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? |
Да |
Нет |
9. |
Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? |
Да |
Нет |
10. |
Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? |
Да |
Нет |
11. |
Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? |
Да |
Нет |
12. |
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? |
Да |
Нет |
13. |
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) |
Да |
Нет |
14. |
Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка? |
Да |
Нет |
15. |
Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы? |
Да |
Нет |
16. |
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400−500 г сырых овощей и фруктов? |
Да |
Нет |
17. |
Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю? |
Да |
Нет |
18. |
Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более? |
Да |
Нет |
19. |
Были ли у Вас случаи падений за последний год? |
Да |
Нет |
20. |
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из- за снижения зрения? |
Да |
Нет |
21. |
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из- за снижения слуха? |
Да |
Нет |
22. |
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время? |
Да |
Нет |
23. |
Страдаете ли Вы недержанием мочи? |
Да |
Нет |
24. |
Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет? |
Да |
Нет |
25. |
Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? |
Да |
Нет |
26. |
Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)? |
Да |
Нет |
27. |
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности? |
Да |
Нет |
28. |
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита? |
Да |
Нет |
29. |
Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю? |
До 5 |
5 и более |
30. |
Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру)? |
Да |
Нет |