Анкета. Выявление постковидного COVID-19 синдрома (последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции)

Анкета. Выявление постковидного COVID-19 синдрома (последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции)
Дата анкетирования (день, месяц, год):
Ф.И.О. пациента:				Пол:
Дата рождения (день, месяц, год):				Полных лет:
Медицинская организация:
Должность и Ф.И.О., проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам:

1	Говорил ли Вам врач, что Вы болели или перенесли, в том числе "на ногах", новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)?		Да	Нет
2	Если "ДА", то укажите ориентировочно сколько месяцев прошло с момента выздоровления и какой степени тяжести была коронавирусная инфекция (COVID- 19)	мес. Легкой	мес. Средней и выше	мес. Не знаю
3	Ощущаете ли Вы в настоящее время снижение качества жизни (уровня здоровья) (КЖ) или работоспособности (РСП), связанное с перенесенной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)?	Да, ощущаю существенное снижение КЖ и/или РСП	Да, ощущаю незначительное снижение КЖ и/или РСП	Нет, не ощущаю
3.1	Оцените вклад появления/усиления одышки и снижения переносимости физической нагрузки и/или хронического кашля как причины снижения КЖ и/или РСП	Основной	Второстепенный	Отсутствовал
3.2	Оцените вклад появления/усиления болей в груди и/или сердцебиений, и/или отеков на ногах как причины снижения КЖ и/или РСП	Основной	Второстепенный	Отсутствовал
3.3	Оцените вклад появления/усиления усталости, и/или мышечных болей, и/или головной боли, и/или дизавтономии (функциональные нарушения регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта, печени, почек, мочевого пузыря, легких, сердца, желез внутренней и	Основной	Второстепенный	Отсутствовал

внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов), и/или когнитивных нарушений (снижение памяти, умственной работоспособности и других познавательных функций мозга) как причины снижения КЖ и/или РСП

3.4

Оцените вклад нестабильного течения сахарного диабета (ранее протекавшего стабильно) или выявление сахарного диабета после перенесенного COVID-19 как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.5

Оцените вклад выпадения волос или появление кожной сыпи как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.6

Оцените вклад появления/усиления болей в суставах как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.7

Оцените вклад потери вкуса и/или обоняния как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.8

Отмечаете ли Вы сохранение повышенной температуры с момента выздоровления коронавирусной инфекции (COVID-19)?

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

<1> Постковидный синдром определяется как стойкие симптомы и/или отсроченные или долгосрочные осложнения по истечении 4 недель с момента появления симптомов (Nalbandian, A., Sehgal, K., Gupta, A. et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27, 601 - 615 (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01283-z).

Анкета. Выявление постковидного COVID-19 синдрома (последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции)

Анкета. Выявление постковидного COVID-19 синдрома (последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции)

Сарапульская ГБ